加利福尼亞州

人口記錄證明

圣貝納迪諾縣

公共衛(wèi)生部

死亡證明

加利福尼亞州

只能用黑色墨水填寫/不允許有擦、涂改涂、涂改的痕跡

VS-11m(REV 3/06)

州檔案號 本地注冊號

死者個人信息 1. 死者姓名

2. 中間名

-3. 姓氏

Aka-包含全名（名字、中間名、姓氏）

4. 出生日期 月/日/年

5. 年齡

如果不到一歲 如果不到 24 小時 6. 性別

月日時

9. 國家/外國出生國

10. 社會安全號碼

11. 你曾在美國軍隊服役過嗎？

□是×否□未知 12. 婚姻狀況/SRDP（死亡時）

7. 死亡時間月/日/年

8. 時間（24 小時）

13. 教育狀態(tài)-*高級別/學(xué)位（見背面工作表）

學(xué)士學(xué)位 14/15. 是西班牙裔/拉丁裔/西班牙裔嗎？（如果是，請參閱背頁）

□是×否16. 死者種族*多可列出三種（見背面工作表）

17. 一生中大部分時間的正常職業(yè)類型的工作，不要使用退休的工作

18. 商業(yè)或行業(yè)類型（例如：雜貨店、道路建設(shè)、職業(yè)介紹所等）

19. 工作年限

日常住所20. 死者的住所（街道、號碼或位置）

21. 城市

22. 縣/省

23. 郵政編碼

24. 縣城時間

26. 國家/國外

線人26.線人姓名及關(guān)系

27. 提供消息的人的郵寄地址（街道和號碼或鄉(xiāng)村道路號碼、城市或城鎮(zhèn)、州和郵政編碼）

配偶/SRDP 和父母信息 28. 在世配偶/SRDP-name

29. 中間名

-30. 姓氏（出生名）

31. 父親姓名/父母姓名

32. 中間名

-33. 姓氏

34. 出生狀態(tài)

35. 母親姓名/父母姓名

36. 中間名

-37. 姓氏（出生名）

38. 出生狀態(tài)

殯儀館主任/地方登記員 39. 處理時間 月/日/年

40. *終處理地點

41. 處理類型

42. 驗尸官簽名

43. 許可證號

44.殯儀館名稱

45. 許可證號

46. 本地注冊商簽名

47. 時間月/日/年

死亡地點 101. 死亡地點

102. 如果是醫(yī)院，請說明一個

□IP □ER/OP □DOA103. 如果不是醫(yī)院，請說明一個

□醫(yī)院 □安老院/LTC □死者之家×其他

104.縣

105. 機(jī)構(gòu)地址或機(jī)構(gòu)位置（街道和編號或位置）

106. 城市

死因 107. 死因進(jìn)入事件鏈——疾病、傷害或并發(fā)癥——直接導(dǎo)致死亡。不要輸入*終結(jié)果，例如未顯示原因的心臟驟停、呼吸停止或心室擴(kuò)張。不要使用縮寫。從發(fā)病到死亡的時間間隔 108. 向驗尸官報告死亡

□是×否

直接原因（導(dǎo)致死亡的*終疾病或狀況）→ (A) 空中心跳和呼吸停止

如果A行有原因，請繼續(xù)列出情況。*后輸入根本原因（導(dǎo)致死亡事件的疾病或傷害）（B）醫(yī)療保健相關(guān)肺炎（BT）

第 10 天9. 做活檢嗎？

□是×否

(C) 行程 (CT)

第 11 天 0. 做尸檢？

□是×否

(D) (DT)

11. 用來判斷原因？

□是 □否

112. 其他導(dǎo)致死亡的重要情況，但未導(dǎo)致第107條規(guī)定的根本原因

沒有

113. 107 和 112 有沒有做過手術(shù)？（如果是，請注明手術(shù)類型的日期）

沒有 113A。如果是女性，去年懷孕了嗎？

□是 □否 □情況不明

醫(yī)師證書 114. 我證明，據(jù)我所知，死因發(fā)生的時間、日期和地點。

死者*后一次去看醫(yī)生活著看死者 115. 證明人簽名和職稱

116. 許可證號

117. 日期 月/日/年

(A) 月/日/年

(B) 月/日/年

118. 打印主治醫(yī)生的姓名、郵寄地址和郵政編碼

僅供驗尸官使用 119. 我證明我相信死亡發(fā)生在所述原因的時間、日期和地點。

死亡方式□自然死亡□意外□兇殺□自殺□待調(diào)查

□不確定 120. 工作中受傷了嗎？

□是□否□未知 121. 受傷時間 月/日/年 122. 時間（24小時）

123. 受傷地點（如家、工地、林地等）

124. 描述傷害是如何發(fā)生的（導(dǎo)致傷害的事件）

125. 受傷地點（街道和號碼或地點、城市、郵政編碼）

126. 驗尸官或副驗尸官簽名

4127. 日期 月/日/年 128. 驗尸官/副驗尸官的正楷姓名和職務(wù)

州登記員 ABCDE FAX AUTH.#Census area

人口記錄的核證副本

加利福尼亞州圣貝納迪諾縣

我特此證明，本文件是圣貝納迪諾公共衛(wèi)生部人口記錄司提交的正式登記文件的真實準(zhǔn)確副本。

簽發(fā)日期：

麥克斯韋 OHIKHUARE, MD

縣衛(wèi)生局官員

人口登記員

如果該文件沒有刻框印第安納州死亡證明翻譯模板，也沒有顯示日期、印章和登記員的簽名印第安納州死亡證明翻譯模板，則該文件無效。

對本文檔的任何修改或刪除均無效。

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